警示、警示——風險辨識不足、無證上崗、盲目施救,4人送命,24人被追責!

發布時間:2019年06月11日10:16    來源:中國安全生產網    瀏覽:
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2018年9月20日,位于上海北翟路1444弄內在建的虹橋污水處理廠工程HQ1.4標段項目工地,發生一起中毒和窒息較大死亡事故,造成4人死亡。

近日,上海市人民政府對這起事故的調查報告做了批復調查報告全文如下:

紹興上虞舜欣勞務有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調查報告


一、基本情況

(一)事故涉及單位基本情況

1.總包單位

上海隧道工程有限公司(以下簡稱隧道工程公司),法定代表人:宋曉東,住所:上海市徐匯區宛平南路1099號5樓,經營范圍包括市政公用建設工程施工,房屋建設工程施工等。持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的《建筑業企業資質證書》,資質類別及等級包括市政公用工程施工總承包特級、建筑工程施工總承包一級等。隧道工程公司為上海隧道工程股份有限公司(以下簡稱隧道股份公司)的下屬公司。

2.勞務分包單位

紹興上虞舜欣勞務有限公司(以下簡稱舜欣勞務公司),法定代表人:徐小美,住所:紹興市上虞區百官街道德盛大廈1201室,經營范圍:建筑勞務服務、建材銷售、機械設備租賃。持有紹興市建筑業管理局頒發的《建筑業企業資質證書》,資質類別及等級為模板腳手架專業承包不分等級。

3.監理單位

上海建科工程項目管理有限公司(以下簡稱建科管理公司),法定代表人:郁勇,住所:上海永冠經濟開發區(崇明縣向化公路2908號),經營范圍包括工程管理服務,建設工程技術咨詢服務。持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的《工程監理資質證書》,資質等級為房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級,可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務。

4.建設單位

上海城投水務(集團)有限公司(以下簡稱城投水務公司),法定代表人:樊仁毅,住所:上海市楊浦區楊樹浦路830號76幢,經營范圍包括原水供應、給排水工程投資、建設管理等。

(二)合同簽訂情況

1.施工總包合同

2017年6月,城投水務公司與隧道工程公司簽訂《虹橋污水處理廠工程HQ1.4標(一體化構筑物土建工程及廠區總平面工程)總承包合同》,施工工期為2017年7月1日至2018年12月31日。該工程由隧道工程公司成立虹橋污水處理廠工程HQ1.4標工程項目部(以下簡稱虹橋污水處理廠項目部)具體負責實施。

2.勞務分包合同

2017年9月30日,隧道工程公司與舜欣勞務公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》,約定由舜欣勞務公司承包虹橋污水處理廠工程HQ1.4標結構制作工程中底板、墻身、柱、中板、頂板等各種結構類型的施工等勞務工程。合同有效期自2017年10月1日至2018年12月30日。雙方同時簽訂《安全生產協議書》。

3.監理合同

2017年2月24日,城投水務公司與建科管理公司簽訂《虹橋污水處理廠工程監理1標建設工程監理合同》,委托建科管理公司提供虹橋污水處理廠工程監理服務。監理工期為2017年2月25日至2018年12月31日。

(三)項目基本情況

虹橋污水處理廠是上海市“十三五”規劃中重點建設的環保項目,位于蘇州河以南,長寧區和閔行區交界處,占地11.3公頃。該工程采用全地下淺埋式的建設型式,主要處理構筑物布置在一體化的箱體內。

一體化箱體結構整體尺寸長約318m,最大寬約272m,基坑深度為7.55~13.45m,箱體頂部高出地面約7~8m。箱體內部共分為平行布置的4組,每組由南至北依次分為A區(預處理、調蓄池等)、B區(生化池)、C區(平流沉淀池)、D區(高效沉淀池)、E區(深床濾池)。

本次事故發生地點位于高效沉淀池(D-2區域)靠近箱體中部南北通道的4#超越渠下部空倉位置。

(四)4#超越渠區域基本情況

4#超越渠位于負1層,下部空倉位于負2層。超越渠的頂板和底板各留有一個施工孔洞,頂板施工孔洞為1m×0.5m,于2018年6月澆筑完成后使用15mm厚木板遮蓋,直至事發當日被打開。事故發生當日,該孔洞位置有一架木扶梯,人員可通過扶梯進入超越渠。底板施工孔洞在9月19日事發前被擴大為0.6m×0.5m,通過該孔洞,人員可直接進入下部空倉。下部空倉內的支架為鋼管扣件式,立桿橫向間距0.6m,縱向間距0.9m。橫桿由下往上共分3踏步,步距約為1.8m。底部約有0.24m積水。

發生事故的高效沉淀池(D-2)屬于施工標段劃分D1-3區域。該區域于2018年1月10日完成開挖;1月18日至7月30日,先后完成底板、夾板、中板、頂板及墻身等部位的澆筑工作;8月24日至9月20日,先后進行了頂板、中板等部位的拆模落架工作;9月20日,開始對夾板進行拆模落架工作。

2018年6月初,項目部總包單位在獲得混凝土檢測報告后,針對事故發生位置的區域,填寫了《模板腳手架拆除(安全)令》,并于8月11日,對包括羅林、陸永坤、冉光祥、石齊等人在內的舜欣勞務公司相關人員進行施工技術交底。截至事故發生當日,該拆模令未得到建科管理公司的批準。

二、事故經過及救援情況

(一)事故發生前施工情況

2018年8月初,舜欣勞務公司項目現場負責人尹永君按照施工計劃向施工員盧琦明布置模板拆除工作,盧琦明隨后將模板支架拆除工作布置給架子工班組長羅林、王美權。

9月初至9月20日,舜欣勞務公司從業人員在拆模令尚未獲得批準的情況下,對4#超越渠頂板至夾板范圍內的模板進行拆除。

(二)事故經過

9月20日中午,舜欣勞務公司架子工班組長羅林將4#超越渠下部空倉的模板支架拆除工作布置給陸永坤、石齊(2人未持有建筑架子工操作資格證)。

13時40分至14時11分左右,羅林在工地巡查過程中,發現陸永坤、石奇未出現在作業現場。于是羅林通過電話將此情況與副班組長王美權進行溝通,并根據王美權的建議到現場仔細查看。在旁邊的舜欣勞務公司現場管理員黃家萍也一起過去。

當羅林在4#超越渠負1層發現有人倒在下部空倉后,立即將此情況通過電話分別告知施工員盧琦明和副班組長王美權,王美權隨后立即通過電話向舜欣勞務公司項目現場負責人尹永君報告,然后和冉光祥趕往現場。

14時17分至14時32分,盧琦明趕到事發地點后,先后4次往返于地面與負1層,查看下部空倉受困人員(陸永坤、石奇)的情況、向尹永君電話匯報、同時撥打120。

14時32分左右,當盧琦明第4次回到地面,準備與120確認事發地點時,遇到趕到現場的王美權、冉光祥。盧琦明要求王美權將下部空倉的洞口擴大一點方便救人。王美權隨后安排冉光祥落實具體操作。

當冉光祥站在空倉內腳手架第二踏步位置,拆除第三踏步的扣件時,羅林發現冉光祥慢慢倒下。于是羅林立即下到下部空倉去救人,在救人的過程中昏倒。

事發地點附近的黃家萍聞訊后,將附近的1個工業氧氣瓶(40升)搬到4#超越渠頂板施工孔洞處,將皮管伸入下部空倉內,向內送氣。

14時33分,隧道工程項目部獲知相關情況,立即趕赴現場。

(三)事故救援情況

14時55分,消防人員到達事發現場,首先關閉了工業氧氣瓶,并向下部空倉內放置便攜式鼓風機進行通風,隨后開始救援。

15時02分,救護車陸續到達現場。至15時58分,石齊、羅林、陸永坤、冉光祥被先后救出并送至上海交通大學附屬同仁醫院。至16時29分,4人先后經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失

(一)事故造成的人員死亡情況

1.羅林,男,30歲,貴州省務川仡佬族苗族自治縣人。

2.陸永坤,男,47歲,貴州省風岡縣人。

3.石齊,男,27歲,貴州省思南縣人。

4.冉光祥,男,46歲,貴州省風岡縣人。

上述4名人員均與舜欣勞務公司簽訂勞動合同。

(二)事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約573.89萬元。

四、檢測情況及專家技術分析意見

(一)檢測情況

9月20日14時55分,消防人員施救過程中,對4#超越渠下部空倉進行有毒有害氣體測量,顯示當時二氧化碳濃度為0.66%(6600ppm,正常情況下,空氣中二氧化碳濃度約為350ppm)。

9月20日17時40分,上海市疾病預防控制中心趕赴現場對下部空倉的底部積水進行攪拌后,使用PGM-6208多氣體檢測儀進行空氣成分檢測,結果顯示氧氣含量為20.1%,硫化氫、一氧化碳、揮發性有機氣體及易燃易爆氣體未檢出。

9月25日、10月8日,上海市疾病預防控制中心分2次對蓋板還原后的4#超越渠下部空倉進行模擬檢測。結果顯示氧氣含量分別為20.6%和20.2%,呈下降趨勢;二氧化碳含量分別為0.26%(2600ppm)和0.77%(7700ppm),呈上升趨勢。

9月21日,上;ぱ芯吭簩4#超越渠下部空倉內積水取樣檢測,檢測結果為:揮發有機物、非揮發有機物、硫離子未檢出。

(二)專家技術分析意見

2018年10月24日,專家組出具《紹興上虞舜欣勞務有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故專家組技術分析報告》,分析意見為:

1.高效沉淀池D-2區域4#超越渠下部空倉屬地下有限空間。該區域于2018年5月初澆筑完成,長期處于不通風狀態,經過4個多月的高溫密閉,二氧化碳蓄積,下部空倉內氧氣含量下降。

2.從現場情況來看,空倉內密布鋼管、扣件、部分鋼筋等金屬物品,在高溫潮濕環境下氧化嚴重,消耗了一部分氧氣。

綜上所述,缺氧窒息是本次事故的直接技術原因。

五、事故原因

(一)直接原因

從業人員進入存在缺氧狀況的有限空間進行作業,導致事故發生。其他人員在現場狀況不明,未采取有效防護措施的情況下施救,導致事故擴大。

(二)間接原因

1.舜欣勞務公司

(1)安全教育不到位,管理人員安全生產責任制不落實,從業人員缺乏安全意識。對現場存在的作業風險辨識不足,作業前未有效開展事故隱患排查和安全技術交底;未向從業人員告知有限空間作業的危險因素、防范措施和事故應急措施,未配備相應的勞動防護用品;未對從業人員開展有針對性的安全教育和應急演練,致使從業人員安全意識缺乏,應急處置能力薄弱,發生事故后盲目施救;作業過程中存在從業人員無證上崗的情況。

(2)安全生產管理制度缺失。未按照相關規程規范①(下同)的要求,組織制定有限空間和缺氧作業相應的規章制度、操作規程及應急救援預案,督促消除事故隱患;未能督促從業人員嚴格遵守安全生產管理制度,在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業。

2.隧道工程公司及虹橋污水處理廠項目部

(1)安全生產責任制不落實。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業認識不足,未按照相關規程規范的要求組織制定和完善相應的安全管理規章制度、操作規程及應急救援預案并開展演練;未有效開展有限空間和缺氧作業的隱患排查,設置相應的安全警示標志,配備通風、檢測、救援等設備。

(2)安全生產管理不力。未采取有效的技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患;未能及時發現并制止從業人員無證上崗;未督促勞務公司對現場從業人員進行有效安全教育和安全技術交底;未按照現場的實際情況,有針對性地編制、審核施工方案②(下同);對勞務公司在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業的情況失管、失察。

3.隧道股份公司

未按照相關規程規范和有關通報③(下同)要求,督促下屬企業開展有限空間和缺氧作業的風險辨識和隱患排查工作。

4.建科管理公司

項目監理工作不到位。對現場存在從業人員無證上崗的情況失察;對作業現場存在無拆模令進行施工作業情況失管;在審核該工程施工方案時,未按照現場實際,提出有針對性的審核意見。

六、事故責任認定以及處理建議

(一)對事故責任者的責任認定及處理建議

1.舜欣勞務公司

(1)羅林,舜欣勞務公司架子工班組長。未嚴格遵守公司安全生產規章制度,在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業;安排無證人員從事拆模工作。對事故發生負有直接責任,鑒于已在事故中死亡,建議不予追究責任。

(2)王美權,舜欣勞務公司架子工副班長。在現場情況不明的情況下,未能及時制止現場人員盲目施救。對事故擴大負有責任。

(3)盧琦明,舜欣勞務公司現場施工員。安全生產責任制不落實,安排作業前,對現場存在的作業風險辨識不足,未有效開展事故隱患排查工作;未嚴格遵守公司安全生產規章制度,在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業;應急處置能力薄弱,在現場情況不明的情況下,未能及時制止現場人員盲目施救。對事故發生負有直接管理責任。

(4)黃家萍,舜欣勞務公司現場管理員。安全生產責任制不落實。對現場存在的作業風險辨識不足;對作業過程中存在從業人員無證上崗情況失管。對事故發生負有直接管理責任。

(5)馬玉祥,舜欣勞務公司安全員。安全生產責任制不落實。作業前未督促作業班組開展事故隱患排查工作和安全技術交底;對作業過程中存在的從業人員無證上崗情況失管。對事故發生負有管理責任。

(6)尹永君,舜欣勞務公司項目部生產負責人,舜欣勞務公司項目部實際負責人。安全生產責任制不落實,未有效開展有限空間和缺氧窒息作業安全管理工作;未向從業人員告知有限空間作業的危險因素、防范措施和事故應急措施,未配備相應的勞動防護用品;未對從業人員開展有針對性的安全教育和應急演練;對作業過程中存在從業人員無證上崗情況失察。對事故發生負有重要管理責任。

(7)徐浩平,舜欣勞務公司項目部負責人。安全生產責任制不落實。對現場存在的作業風險辨識不足,未有效組織開展事故隱患排查工作和安全技術交底工作;對舜欣勞務公司項目部管理人員安全生產責任制不落實情況失察。對事故發生負有主要管理責任。

(8)章劍校,舜欣勞務公司副總經理,具體負責公司在上海地區的生產經營與安全管理。安全生產責任制不落實,未向從業人員告知有限空間作業的危險因素、防范措施和事故應急措施,未配備相應的勞動防護用品;未對從業人員開展有針對性的安全教育和應急演練;對舜欣勞務公司項目部管理人員安全生產責任制不落實情況失察。對事故發生負有主要管理責任。

(9)徐小美,舜欣勞務公司法定代表人、總經理。舜欣勞務公司安全生產第一責任人。安全生產履職不力。未能根據相關規程規范的要求,及時組織制定本單位有限空間和缺氧作業的規章制度、操作規程及應急救援預案。未能督促檢查本單位安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有領導責任。

建議舜欣勞務公司按對上述人員及其他相關人員按照有關規定給予處理,處理結果報市安全監管部門。

建議市安全監管部門依法對徐小美予以行政處罰。

2.隧道工程公司及虹橋污水處理廠項目部

(10)朱漢良,虹橋污水處理廠項目部分管施工員。安全生產責任制不落實。對勞務公司在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業的情況失管。未督促勞務公司對現場從業人員進行有效安全技術交底。對事故發生負有管理責任,建議給予警告處分。

(11)倪佳銘,虹橋污水處理廠項目部安全主管。安全生產責任制不落實。對勞務公司對現場從業人員未進行有效安全教育和安全技術交底,在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業的情況失察。對事故發生負有管理責任,建議給予記過處分。

(12)顧超,虹橋污水處理廠項目部總工程師。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業認識不足,安全生產責任制不落實。未按照相關規程規范的要求,結合工地現場的實際情況,有針對性地編制施工方案;對勞務公司在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業的情況失察。對事故發生負有管理責任,建議給予記過處分。

(13)張峰,虹橋污水處理廠項目部分管生產副經理。對項目部管理人員未能及時發現并制止勞務公司從業人員無證上崗,勞務公司在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業的情況失察。對事故發生負有管理責任,建議給予記過處分。

(14)蔣岳成,虹橋污水處理廠項目部經理。項目安全生產第一負責人。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業認識不足,安全生產責任制不落實。未按照相關規程規范的要求,組織制定和完善項目部相應的操作規程及應急救援預案并開展演練;未認真督促、檢查項目部的安全生產工作,組織開展有限空間和缺氧作業的隱患排查,設置相應的安全警示標志,配備通風、檢測、救援等設備;未能督促項目部管理人員認真履職,及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有主要管理責任,建議給予撤職處分。

建議市安全監管部門、市行業主管部門依法對蔣岳成等上述責任人員給予相應的行政處罰或行政措施。

(15)沈尉,隧道工程公司市政建筑項目管理部經理。安全生產責任不落實,未按照相關規程規范的要求,指導、督促項目部設置相應的安全警示標志,配備通風、檢測、救援等設備;未有效督促項目部開展安全生產管理工作,對項目部未能及時發現并制止作業現場存在無拆模令施工及安全技術交底工作未有效落實的情況失察。對事故發生負有管理責任,建議給予警告處分。

(16)施耀鋒,隧道工程公司工程部總工程師。安全生產責任不落實,對施工方案審核不力,未能指導、督促施工單位和項目部按照相關規程規范的要求,開展有限空間和缺氧作業的隱患排查,設置相應的安全警示標志,配備通風、檢測、救援等設備。對事故發生負有管理責任,建議給予警告處分。

(17)王禕,隧道工程公司工程部經理。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業認識不足,未能指導和督促項目部開展有限空間和缺氧作業的隱患排查。安全生產責任制不落實。對部門管理人員對施工方案審核不力情況失察;對項目部未能及時發現并制止勞務公司從業人員無證上崗和無拆模令開展拆模作業情況失察。對事故發生負有管理責任,建議給予警告處分。

(18)顧協華,隧道工程公司安全生產管理部經理。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業認識不足,安全生產責任制不落實。未按照相關規程規范的要求,完善公司相關安全生產管理制度,指導和督促項目部開展有限空間和缺氧作業的隱患排查;對項目部未能及時發現并制止勞務公司從業人員無證上崗和無拆模令開展拆模作業情況失察。對事故發生負有重要管理責任。建議給予記過處分。

(19)朱雁飛,隧道工程公司總工程師。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業認識不足,安全生產責任不落實,對施工方案審核不力和項目部未有效開展安全技術交底工作情況失察。對事故發生負有管理責任,建議給予警告處分。

(20)趙峻,隧道工程公司副總經理,分管生產、安全。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業認識不足,未按照相關規程規范的要求,組織制定和完善相應的安全管理規章制度、操作規程;對相關職能部門及項目部安全生產責任制不落實情況失察。對事故發生負有領導責任,建議給予記過處分。

(21)李波,隧道工程公司黨委副書記、總經理,作為隧道工程公司主要負責人,安全生產履職不力。未按照相關規程規范的要求,組織制定和完善相應的安全管理規章制度、操作規程及應急救援預案;對公司各級管理人員安全生產責任制不落實情況失察。對事故發生負有主要領導責任,建議給予警告處分。

建議市安全監管部門依法對李波予以行政處罰。

(22)宋曉東,隧道工程公司黨委書記、董事長、法定代表人,負責隧道工程公司全面工作。未能督促企業相關部門認真履行安全生產管理職責。對事故發生負有領導責任,建議上級管理部門給予通報批評。

建議隧道工程公司及上級主管單位,按照職工管理權限,對上述人員和其他相關責任人員按照有關規定給予處理。處理結果報市安全監管部門。

3.建科管理公司

(23)張邦建,建科管理公司土建總監工程師代表。對施工單位的安全管理工作監理不到位。未及時發現并制止現場存在從業人員無證上崗的情況;對作業現場存在無拆模令進行施工作業的情況失管。對事故發生負有管理責任,建議給予記過處分。

(24)王永華,建科管理公司總監理工程師。全面負責工程現場監理工作。在審核該工程施工方案時,未按照現場實際,提出有針對性的審核意見。對土建總監理工程師代表履職不力情況失察。對事故發生負有管理責任,建議給予警告處分。

建議建科管理公司按照職工管理權限,對上述人員和其他相關責任人員按照有關規定給予處理。處理結果報市安全監管部門。

建議市行業主管部門依法對張邦建、王永華給予行政處罰或行政措施。

(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議

1.舜欣勞務公司

對現場存在的作業風險辨識不足,作業前未有效開展事故隱患排查和安全技術交底;對從業人員安全生產教育和培訓不力,未能督促從業人員嚴格遵守企業安全生產管理制度;未向從業人員告知有限空間作業的危險因素、防范措施和事故應急措施;未配備相應的勞動防護用品。對事故發生負有責任。

2.隧道工程公司

隱患排查治理制度不健全,未采取有效的技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患;未督促勞務公司對現場從業人員進行有效安全教育和安全技術交底;未設置相應的安全警示標志,配備通風、檢測、救援等設備。對事故發生負有責任。

3.隧道股份公司安全管理部

未按照相關規程規范和有關通報要求,督促下屬企業開展有限空間和缺氧作業的風險辨識和隱患排查工作。對事故發生負有管理責任。

建議隧道工程公司向上級主管單位作出深刻檢查。

建議隧道股份公司對公司安全管理部作出通報批評。

建議隧道股份公司向上海市國有資產管理委員會作出深刻檢查。

建議市安全監管部門會同相關部門對隧道股份公司給予約見警示談話。

建議市安全監管部門、市行業主管部門依法對隧道工程公司、舜欣勞務公司分別給予行政處罰或行政措施。

七、事故防范和整改措施

(一)提高思想認識,強化現場管控

相關職能部門要切實提高對有限空間施工作業的認識,針對有限空間和缺氧危險作業,按照有關規程規范的要求,從風險辨識、方案制定、危險性分析、安全技術交底、防范措施落實、勞防用品配備等各個環節開展全面排查,督促施工作業單位切實做到隱患排查整改“五落實”(責任、措施、資金、時限、預案),采取針對性措施,強化現場管控。

(二)落實主體責任,強化自主管理

施工作業單位要深刻吸取事故教訓,切實落實安全生產主體責任。特別是勞務分包單位,要強化自主管理。要牢固樹立紅線意識,強化底線思維,采取各種方式開展事故警示教育,加大宣傳工作力度和效果;要嚴格執行各項風險防控和隱患排查治理制度措施,及時有效化解安全風險,確保企業主體責任體現在施工作業的各個環節。

(三)加強教育培訓,提高應急能力

施工作業單位要結合自身生產工藝特點和相關技術標準,加強對從業人員的安全教育;配備必要的個人防護裝備和應急救援裝備;制定針對性的應急預案并開展經常性應急演練,切實提高從業人員的應急意識和自救互救能力,杜絕盲目施救。

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